基本卫生服务实施方案

发布时间:2016/10/31 17:30:00 编辑:goodook 手机版
一、工作目标
建立较为完善的公共卫生服务体系,公共卫生服务和突发性公共卫生事件应急处理能力显著增强,影响城乡居民健康的主要危险因素得到有效控制,城乡居民健康水平显著提高,城乡人群间公共卫生服务的差距明显缩小,城乡居民能够享有均等化基本公共卫生服务。
二、实施范围
全镇18个自然村、2个社区的所有城乡居民。
三、领导小组
成立镇基本公共卫生服务领导小组,由政府分管领导任组长,中心卫生院院长,分管公卫人员为副组长,中心卫生院医务人员、乡村医生、村干部为成员。
四、主要任务
2016年基本公共卫生服务的主要任务是严格按照卫生部和省相关管理规范要求,认真组织实施国家基本公共卫生11项免费服务项目,全面落实项目内容。乡、村服务人口由所在地镇卫生院和村卫生站提供服务。
(一)建立居民健康档案。以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点,在自愿的基础上,为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案,健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等;健康档案要及时更新,并逐步实行计算机管理。为确保健康档案的质量,此项工作在中心卫生院开展。村医生负责宣传、动员、组织。健康档案的建立应做到标准化,档案中的所有内容必须如实填写,尽量不留空缺。
(二)健康教育。针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容,向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。
1.宣传资料。全年印刷、发放宣传资料不少于12种。
2.宣传专栏:中心卫生院健康教育宣传专栏不少于2个,村卫生站不少于1个,每个专栏面积不少于2平方米,每个专栏至少每两月更换一次。
3.播放影像资料。全年播放影像资料不少于6种。
4.健康教育咨询。全年开展9次健康教育公众咨询活动。
5.健康教育讲座。中心卫生院全年举办12次,村卫生站举办6次健康知识讲座。
①宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
②对青少年、妇女、老年人、残疾人、0~36个月儿童家长等重点人群进行健康教育。
③开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
④开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病等重点疾病健康教育。
⑤开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。
(三)预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗;在重点地区,对重点人群进行针对性接种,包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗;发现、报告预防接种中的疑似异常反应,并协助调查处理。
1.儿童预防接种证管理。及时为辖区内所有居住满3个月的0~6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。
2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序,对适龄儿童进行常规接种。在重点地区,对重点人群进行针对性接种,包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。根据传染病控制需要,开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。
3.利用电话、书面通知等多种方式进行预约,通知儿童监护人,告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。
4.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证(卡、薄)或电子档案,核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录,确定本次受种对象接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等,告知受种者监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项,可采用书面或(和)口头告知的形式,并如实记录告知和询问的情况。
5.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种,核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月(年)龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。
6.接种后的工作。告知儿童监护人,受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡(簿)上记录,有条件的地区录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。
7.处理、报告和登记疑似预防接种异常反应:如发现疑似预防接种异常反应,接种人员应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。同时应及时向所在地的县级卫生行政部门、疾控中心、药品监督管理部门报告,并填写疑似预防接种异常反应报告卡。
(四)传染病防治。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例,参与现场疫点处理;开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务;配合专业公共卫生机构,对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
1.发现、登记。建立并规范填写门诊日志、入/出院登记、x线室和检验检测结果登记、发热门诊登记、肠道门诊登记。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人时,应严格按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。
2.传染病报告:
①报告程序与方式。门诊、住院医生、乡村医生以及辖区内的其他医生(简称“法定报告人”,下同)发现传染病时应认真填写传染病报告卡,及时向中心卫生院防保科报告,中心卫生院防保人员应在规定时间内将收集到的传染病进行网络报告。根据疫情,当怀疑有传染病暴发流行的可能时,法定报告人应依据《突发公共卫生事件应急条例》,利用电话及时向中心卫生院专业防疫医生报告,专业防疫医生应及时向上级卫生行政部门、疾控中心报告。
②报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时,应于2小时内将传染病通过电话和网络直报系统报告;对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者,在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告。
③做好传染病报告的订正工作,漏报的传染病,应及时补报。
3.传染病处理:
①病人处置。对传染病患者,原则上要求就地隔离治疗,不具备隔离条件和相应救治能力的单位,应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。
②消毒处理。依照法律、法规的规定,对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物,实施消毒和无害化处置。
③病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。
④密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者,按照有关要求做好管理工作。
4.协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。
(五)儿童保健。为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册,开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次,儿童保健1岁以内至少4次,第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价,开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
1.新生儿家庭访视。新生儿出院后1周内,医务人员到新生儿家中进行,同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况,在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察居家环境,重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、记录其出生时体重、身长,进行体格检查,同时建立《婴幼儿保健手册》。根据新生儿的具体情况,有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。了解预防接种情况,发现未按规定程序接种时,应提醒家长尽快补种。如发现新生儿未接受新生儿疾病筛查,应告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
2.新生儿满月健康管理。新生儿满28天后,结合接种乙肝疫苗第二针,在乡镇卫生院进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况,对其进行体重、身长测量和发育评估。
3.婴幼儿健康管理。满月后的随访服务均在乡镇卫生院进行,偏远地区可在村卫生站(室)进行,时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时,共8次。有条件的地区,建议结合儿童预防接种时间增加随访次数,特别是2、4、5、15月龄时。随访服务内容包括询问上次随访到本次之间的儿童喂养、患病等情况,为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估,进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童6~8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测,对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。
4.根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数,根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中、重度贫血等发育异常儿童分析原因,及时转诊。
5.每次预防接种前,均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时为满足生长发育监测的需要,除上述规定的访视和随访时间外,在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时,应对其进行体重、身长测量,并将结果记录在生长发育监测图上。
(六)孕产妇保健。为孕产妇建立保健手册,开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导,了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院为其建立《孕产妇保健手册》,进行1次孕早期随访。
2.孕妇健康状况评估:询问既往史、家族史等,观察体态、精神等,并进行一般体检、妇科检查和血常规检查,有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、hiv抗体检测等实验室检查。
3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导,特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响,同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
4.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表,对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇,及时转诊到上级医疗保健机构,并在2周内随访转诊结果。
5.孕16~20周、21~24周各进行1次产前随访,对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
6.孕妇健康状况评估。通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估,识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
7.对未发现异常的孕妇,除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外,还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
8.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导,并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
9.对发现有异常的孕妇,要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇,要立即转上级医疗保健机构急诊。
10.孕25~36周、37~40周各进行1次产前随访,重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行,并酌情增加次数。
11.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现,特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
12.测量体重及血压,检查有无水肿及其他异常,建议复查血常规和尿常规。
13.复查胎位,听胎心率,测宫底高度、腹围,并注意胎儿大小与孕周是否相符。
14.对孕妇进行孕期保健教育,并督促做好自我监测。
15.产后访视。中心卫生院、村卫生站在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后,应于3~7天内到产妇家中进行产后访视,进行产褥期健康管理,加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。孕产妇和新生儿随访工作由乡村医生开展。
16.通过观察、询问和检查,了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
17.对康复正常或出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
18.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复以及产后抑郁等问题的产妇,应及时转上级医疗保健机构治疗。
19.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
20.产后42天健康检查。
21.为正常产妇做产后健康检查,异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。
22.通过询问、观察、一般体检和妇科检查,必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
23.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。
(七)老年人保健。对辖区65岁及以上老年人进行登记管理,进行健康危险因素调查和一般体格检查,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
1.每年进行1次老年人健康管理,包括健康体检、健康咨询指导和干预等。在健康体检方面,今年主要开展的健康体检对象是2016年建立的电子健康档案中尚未接受体检的城乡居民,争取用2—3年的时间体检完已建档对象。
2.生活方式和健康状况评估:包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
3.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4.辅助检查。每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、b超、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。
①对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
②对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
③告知居民进行下一次健康检查的时间。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
(八)慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理,定期进行随访,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
●高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到中心卫生院、村卫生站(室)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmhg和(或)舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
4.对原发性高血压患者,中心卫生院、村卫生站(室)每年要提供至少4次面对面的随访,此项工作主要由乡村医生开展
5.测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmhg和(或)舒张压≥110mmhg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,镇中心卫生院、村卫生站(室)应在2周内主动随访转诊情况。
6.若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
7.测量体重、心率,计算体质指数(bmi)。
8.询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
9.了解患者服药情况。
10.根据患者血压控制情况和症状体征,对患者进行评估和分类干预。
①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmhg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
11.对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
12.高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电图、b超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
●2型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导。
1.对确诊的2型糖尿病患者,中心卫生院、村卫生站要提供每年至少4次的面对面随访,此项工作由乡村医生开展。
2.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急症状,如出现血糖>16.7mmol/l或血糖